醫療應以不傷害為先(First, do no harm)
Mark H. Zornow, MD
洪明輝 翻譯
近年來諸多的醫療照護組織機構相繼發表相關的臨床照護指引，其目的在使手術期間的病患照護能夠更加改善安全。有些情況下，若能在臨床工作中遵照這些照護指引，甚至能在財務上獲得獎勵；反之則受到某種程度上的懲罰。不幸地，若真得遵循這些以實證為基礎且欲達成改善臨床照護操作的指南為依歸，有時反而危及臨床的病患照顧，使得健康照護品質降低。
下列便是三件曾經想讓事情變得更好，卻反而失敗的例子。
1. 始自美國的醫療機構評鑑聯合委員會(Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizaions)在2000年的決議指出，大部分的手術患者其疼痛沒有獲得適當的處置，此舉違反病患的基本權利。此結論一出，全美各大醫療院所莫不積極著手加強術後疼痛的治療計畫。過度強調疼痛控制使得有些病患過度的鎮靜副作用，嚴重的導致腦部的缺氧傷害甚至死亡，而這些其實是完全可以預期的不良作用。這些副作用發生頻率之繁，引起麻醉病患安全基金會(Anesthesia Patient Safety Foundation)的注意，並指出過度使用嗎啡類藥物為病患術後併發症與死亡的重要原因之一。
2. 大概兩年前，有些專家委員會指出術前病患並未獲得足夠的乙型受器阻斷治療(beta blockade)，若能使得更多的病患在接受手術前給予乙型受器阻斷劑，則能改善照護的品質。儘管在當時支持此一結論的文獻數據仍有歧義，而學界亦有人著眼於即將完成的大規模的乙型受器阻斷研究(POISE trial)撰文呼籲應謹慎小心看待此一結論，然而，許多醫院及其麻醉部門仍覺得有義務著手建立「乙型受器阻斷劑治療準則」(beta blocker protocols)並且在術前門診評估病患時，擴增使用此類藥物的適應症與時機。POISE的研究結果於2008年5月刊出，其結論指出儘管在手術期間使用乙型受器阻斷治療，針對非致命性的心肌梗塞有少許的益處，但隨機接受乙型受器阻斷劑的病患卻比接受安慰劑者多了兩倍的中風機率，死亡率也提高了三成。
3. 過去這一年來，手術期間高血糖的損害效應引起越來越多的關注。雖然缺少很好的證據支持，各家醫療機構或科部又再一次地急切地草擬其治療策略，提倡嚴格的血糖控制(tight glucose control)。在此之後，在歐洲有兩個針對加護病房患者進行積極血糖控制的大規模臨床試驗，因為其試驗組病患病亡率提高，顯然缺少益處，而被該試驗的安全監督委員會要求提早終止。在美國，則有由國衛院(NIH)資助的相似研究顯示積極治療血糖的結果導致死亡風險增加，而提前結束該臨床試驗。
針對此類由外部機構發布的臨床操作治療建議，臨床醫師在評估接受與否時，我有下列幾項建議：
1. 凡以「實證醫學」為依據的指南建議，也有可能存在著出版偏差(publication bias)，即正面的研究結果較容易獲得發表的機會。我們並不知道有多少臨床試驗因為沒有顯著的差異，而無法獲得發表的機會，甚至因此被提早終止結束試驗。所幸的是目前越來越多的期刊要求所有的試驗都應該經過機構內部審核，並且登錄註冊，那麼所有顯示正面效益與負面效益的研究，其結果就能同時獲得比較，減少出版偏差的可能性。
2. 如果一個介入治療需要被研究一段很長的時間，那麼假設這個治療真有效益，最可能的情況是因為效益不多。乙型受器阻斷劑拿來預防手術期間的心肌梗塞研究已經有數十年之久，即使在POISE研究出來之前，這也都暗示著—就算乙型受器阻斷劑真得有效，那也不是很有效。
3. 對於那些治療後只看一、兩個結果，而忽略其他可能的併發症的臨床試驗，要特別小心。乙型受器阻斷劑的確是降低了非致命性心肌梗塞的發生，但也增加了心律過低、低血壓、中風和死亡的風險。嚴格控制血糖的確是降低了手術傷口的感染，但卻增加了嚴重低血糖的危險；況且若要在最安全的情形下來嚴格控制血糖，則建立與評估此一治療準則，勢必要增加醫護人員的再教育與工作負擔，還有頻繁的血糖檢測等等，這些成本，也應一併考量。
4. 千萬別假設別家醫院行得通，你的醫院也沒問題。當決定依據臨床建議指南建立自己的操作準則之際，記得同時謹慎地監測原欲達成的效益並且避免非預期中的死亡風險。
臨床操作指南的確可以幫助我們改善病患的醫療照護，但我們仍得謹慎小心。依據「出其不意的後果法則」(law of unintended consequences)，自負地想要操弄與控制的過程常常導致負面的結果。
那我們該怎麼辦呢？我們應該善用正確的常識判斷—不要倉促地欣然接受每個剛發布的新指南。最重要的是醫療應以不傷害為先。
（原文刊載於《麻醉與鎮痛》2009年第108卷第1期。）
